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    衛生健康委在線訪談:科學補碘益智.健康扶貧利民
     
    瀏覽次數:933次 作者:國家衛生健康委   日期:2019-5-13
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            訪談摘要:2019年5月15日是第26個防治碘缺乏病宣傳日。為做好相關科學防控宣傳,引導公眾正確生活方式,人民網--國家衛生健康委在線訪談于2019年5月9日上午組織了一期以“科學補碘益智,健康扶貧利民”為主題的訪談活動,邀請了中國疾控中心營養與健康所研究員楊曉光、中國醫科大學附屬第一醫院內分泌與代謝病科主任醫師單忠艷、中國疾控中心地方病控制中心碘缺乏病防治研究所所長/研究員劉鵬,向網友介紹如何預防碘缺乏病等的健康科普相關知識。
            主持人:各位網友大家好!歡迎關注國家衛生健康委在線訪談節目。我是本期的主持人孫韻。我國曾經是世界上碘缺乏病流行最嚴重的國家之一,黨和政府一直高度重視碘缺乏病的防治工作,采取了多項舉措防治碘缺乏病。每年的5月15日是“防治碘缺乏病日”,在今年第26個防治碘缺乏病宣傳日來臨之際,我們今天特別邀請到三位專家為廣大網友解疑釋惑,為大家碘營養攝入進行科學指導。他們是中國疾控中心營養與健康所研究員楊曉光。 
            楊曉光:大家好。
            主持人:中國醫科大學附屬第一醫院內分泌與代謝病科單忠艷教授、主任醫師。
            單忠艷:大家好。
            主持人:中國疾控中心地方病控制中心碘缺乏病防治研究所所長劉鵬研究員。
            劉鵬:大家好。
            主持人:剛才我們說到,我國曾是世界上碘缺乏病病情較嚴重的國家之一,劉所長,我國碘缺乏病的防治工作開展這么多年,防治的效果怎么樣?
            劉鵬:正像大家所說的,我們國家確實曾是碘缺乏病分布廣泛,并且病情非常嚴重的國家,究其原因,主要是因為我們人體的碘主要來自于飲水和食物,如果環境中的水碘偏低,我們人體攝入的碘就不夠,所以造成碘缺乏病的流行。上世紀80年代,我國由中央地方病領導小組辦公室、中國科學院環境科學委員會共同組織,聯合國家級地學和醫學等科研機構,以及各省的地方病防治機構共同完成了水碘的調查。這項調查的結果顯示,我國大部分地區水碘在10μg/L以下,所以我國是屬于一個碘缺乏的環境。2017年-2018年,我國組織了全國生活飲用水的水碘含量調查,調查結果顯示,我國總體的水碘中位數是在3.4μg/L,在10μg/L以下。所有省份水碘中位數都在10μg/L以下。以縣為單位進行統計,85.1%的縣水碘中位數在10μg/L以下,83.6%的鄉水碘中位數在10μg/L以下。上述事實都說明我們國家的生活飲用水水碘含量是非常低的,只有通過補碘才能滿足我國居民的碘營養。所以我們國家應繼續采取食鹽加碘的防治策略。
            劉鵬:我們國家的食鹽加碘防治策略分為兩個階段。首先是第一階段,1993年以前,我們國家通過向病區供應碘鹽,向非病區供應未加碘食鹽。當時是以兒童的甲狀腺腫大率大于20%、兒童的尿碘含量低于50μg/L作為劃分病區的標準。實際上按照這個標準,僅在重度和中度的碘缺乏病病區供應了碘鹽,而在一些輕度的病區或者碘缺乏地區是沒有供應碘鹽的。通過數十年的防治實踐證明,這種策略只能控制碘缺乏病,不能達到消除碘缺乏病的作用。 第二個階段,我們國家的食鹽加碘策略調整為普遍食鹽加碘,當時有這樣幾個背景。首先,在20世紀80年代的時候,人們對碘缺乏危害的認識上升到另外一個高度,以前我們認為,缺碘只是單純引起甲狀腺腫大,后來我們發現缺碘可以引起人的智商以及腦和身體發育的損害。防治過程中發現,當兒童尿碘在50-100μg/L的時候,依然會有甲狀腺腫的流行,而甲腫率在5%-20%的地區仍然會有輕度的智力低下發生。所以,在碘缺乏地區和病區,對判定標準進行了調整,將兒童尿碘由原來的50μg/L提高到了100μg/L,非缺碘地區正常甲腫率判定標準由20%調整到5%。標準調整之后,我們國家絕大部分地區都是輕度的缺碘地區或者是病區,都應該供應碘鹽。第二個背景,世界衛生組織(WHO)在1994年聲明中指出“全面普及食鹽加碘是消除碘缺乏病的主要公共衛生手段”。國內外實踐充分證明,食鹽加碘是防治碘缺乏病最經濟、最有效和最便捷的措施。第三個背景,20世紀70年代,當時我國的碘缺乏病病情非常嚴重,全國地方性甲狀腺腫的患者近3500萬人,地方性克汀病患者25萬人。第四個背景,1991年,我國在聯合國《兒童生存、保護和發展世界宣言》上簽字,承諾到2000年我國要消除碘缺乏病;谶@些原因,黨和政府非常重視碘缺乏病的防治工作,他們認為食鹽加碘消除碘缺乏病是利國利民、造福子孫后代和提高全民人口素質的大事,是預防病區群眾因病致貧、因病返貧的有效措施。因此,1993年,國務院通過了《中國2000年消除碘缺乏病規劃綱要》。1994年,我國又頒布了《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》和《食鹽專營辦法》,開始實施以普遍食鹽加碘為主的防治策略,這一防治策略的實施不僅使我國基本上消除了碘缺乏病的危害,同時也極大地改善了我國居民的碘營養狀況。
            劉鵬:通過這些年的防治措施,為了解碘缺乏病的防治效果,自2000年起,我們國家前后開展了幾次碘缺乏病防治效果評估。2000年的評估顯示,我們國家總體上基本實現了消除碘缺乏病的階段目標,有17個省份實現了消除碘缺乏病的目標,7個省份實現了基本消除碘缺乏病的目標,還有7個省份未實現消除目標。2007年的評估結果顯示,23個省份實現了消除目標,4個省份處于基本消除水平,還有4個省份處于未消除的水平。2010年的評估結果顯示,28個省份實現了消除目標,青海、新疆、西藏3個省份達到了基本消除的目標。全國97.9%的縣實現了消除碘缺乏病目標。截至2015年底,根據《全國地方病防治“十二五”規劃》終期考核評估結果,全國94.2%的縣實現了消除碘缺乏病的目標。從國家級的層面上看,我國自2000年實現基本消除目標之后,至今一直維持著持續消除碘缺乏病的目標。
            主持人:謝謝劉所長。說到消除碘缺乏病,我想問一下楊教授,我們看到網友“道委吳書記”問,如果碘缺乏病消除了,是否還要吃碘呢?
            楊曉光:有兩句話我們必須牢記,第一句話,“不能好了傷疤忘了疼”。碘是人體必需的微量元素,是合成甲狀腺激素的重要原料。在維持機體健康包括生長發育中起著重要的作用。碘攝入不足可以引起碘缺乏病,什么是碘缺乏病呢?碘缺乏病是一組疾病的統稱,包括甲狀腺腫、克汀病,以及由缺碘引起的流產、早產、死產和畸形,這些都是碘缺乏造成的健康危害。這些疾病的發生,主要是由于我們自然環境中碘的缺少。因此碘缺乏病是全球面臨的嚴重公共衛生問題,世界衛生組織通過在全球推行食鹽加碘策略來預防和消除碘缺乏病。正像劉所長剛才講的,中國曾經是碘缺乏病分布最廣泛、病情嚴重的國家之一,上世紀七八十年代的時候,我們全國有3500萬甲狀腺腫的病人,有25萬克汀病病人,克汀病是什么呢?實際就是嚴重智力障礙,俗話講叫傻子,身材矮小,智力非常低下,這些是嚴重危害我們身體健康的一組疾病。由于實行了普遍食鹽加碘之后,我們這個病已經克服了,現在甲腫也消除了,很難再見到大粗脖子了,也消除了新發生的克汀病病人。當然,原來克汀病病人治不好,會導致終身智力低下。
            楊曉光:從1991年我們國家在聯合國《兒童生存、保護和發展世界宣言》上簽字,我們從法律層面上制定了普遍食鹽加碘政策以及一些國務院的條例,保證普遍食鹽加碘的目標順利實現。正像劉所長剛才談到的,到2015年底,全國94.2%的縣實現了消除碘缺乏病目標。普遍食鹽加碘干預措施的實施不僅使我國基本上消除了碘缺乏病,而且極大地改善了人群碘營養不良的狀況。 如果碘缺乏病消除了,是不是就不需要吃碘呢?實際不是這樣。我們這個碘是在不斷地消耗,每天都要攝入,環境中不改變,我們就需要從碘鹽中獲取碘。 第二句話是防止碘缺乏病死灰復燃。2017-2018年,原國家衛生計生委組織開展了全國生活飲用水水碘含量調查工作,覆蓋全國31個省份和新疆生產建設兵團所有的鄉,調查結果顯示,全國83.6%的鄉水碘含量低于10.0µg/L?梢,我國雖然有世界上已知范圍最大的水源性高碘地區,但仍是一個自然環境普遍缺碘的國家,我們生存的自然環境是無法改變的,碘缺乏病防治是一項長期工作,應堅持不懈。如果不繼續堅持普遍食鹽加碘(USI)政策,就無法保持持續消除碘缺乏病的狀態,碘缺乏病就可能“死灰復燃”,因此,我們一定要堅持普遍食鹽加碘(USI)政策,并及時監測居民碘營養狀況,嚴防曾嚴重危害國民健康素質的碘缺乏病“卷土重來”。
            主持人:謝謝楊教授。網友“我是保姆”問,怎樣才知道自己身體里缺碘?有沒有表現?如果身體缺碘需要吃碘鹽嗎?
            楊曉光:因為身體中甲狀腺可以儲存一定的碘,可以保持兩到三個月不缺乏,但是,長時間碘缺乏會刺激甲狀腺腫大,這是最開始的癥狀。以后由于甲狀腺激素的改變,會帶來更多不良的影響。最主要是對胎兒和生長期兒童,特別是腦發育的影響,如果甲狀腺激素低下,神經系統發育受到嚴重的影響,智力造成嚴重損害,就可以產生克汀病病人。
            楊曉光:作為我們個體來講關鍵是怎么評價自己的碘營養狀況。我們有兩類指標,一類指標是評價群體的,包括尿碘含量、甲狀腺腫大率、新生兒促甲狀腺激素(TSH)篩查陽性率等。另外也有一些指標,包括甲狀腺容積和血清碘可以作為評價個體的指標。我們國家非常重視預防碘缺乏病,在全國監測中,正是運用群體的這些指標,包括尿碘和甲狀腺腫大率來監測我們全國人群碘營養狀況,以及及時調整我們預防策略。比如修改了高水碘地區的標準,調整了食鹽中碘的含量,都是依據這些評價群體指標來評估我國居民碘營養狀況,以保證居民碘營養狀況處于適宜的水平。 很多人可能關心更多的是個體,群體是從國家層面要來關注的。個體現在認為有兩個指標,比如說甲狀腺容積,也就是說甲狀腺大小,另外一個就是血清中碘的水平。這兩個指標雖然可以評價個體,但是實用性還是受到很大的限制。第一,學者普遍認為,血碘可能是評價個體的比較好的指標,特別是評價個體近期碘營養狀況的指標。但是,它需要一個非常好的儀器設備,我們叫做電感耦合等離子體質譜儀(ICP-MAS),這是非常高精端的儀器,還需要專門的分析人員來掌握。世界衛生組織、美國梅奧醫學中心和奎斯特診斷公司提供的電感耦合等離子體質譜法測定的碘代謝指標的參考值范圍分別為45-90μg/L、52-109μg/L和40-92μg/L,我國血碘值正常范圍尚待確立?偟膩碚f由于儀器和人員的關系,我們臨床上還沒有采用這些指標。就是說普通人很難通過常規檢查獲得血碘值。
            楊曉光:前面講到甲狀腺容積的指標容易獲得,因為它可以和正常比較,判斷甲狀腺是否腫大。但是,缺碘或碘過量都可以導致甲狀腺腫大,出現甲狀腺腫大實際是缺碘或碘過量的結果了,因此不能用于個體的預防指標。所以,這兩個個體評價指標的應用都受到一定的限制。我們應該發展更好的評價個體的指標,比如說像血糖,拿個試紙一測就能測出來,但這需要我們科學創新和發展我們的檢測手段。雖然沒有這樣的指標,但是尿碘也可以作為一個參考。因為尿碘受我們飲食的影響比較大,對于成年人來說,如3-4日無海帶、紫菜的高碘食物攝入后,連續3日24小時尿碘都高于120微克,說明近期碘攝入是充足的,或者連續3日一次性尿碘都高于100微克,說明近期碘攝入是充足的。其實,比較實用的方法是估計自己日常碘的攝入量,并與中國營養學會制定的中國居民膳食碘推薦攝入量進行比較,就可以判定是否應該吃碘鹽了。中國居民膳食碘參考攝入量是多少?個體對碘的需要量隨年齡、性別、生理特點等多種情況的變化而不同。每日膳食碘推薦攝入量(RNI)可以作為個體每日攝入該營養素的目標值?赡褪茏罡邤z入量(UL)是指平均每日攝入營養素的最高限量。RNI和UL之間是一個“安全攝入范圍”,日常攝入量保持在這一范圍內,發生缺乏和中毒的危險性都很小。當攝入量繼續增加超過UL時,個體出現毒副作用的概率增加,但并不等于超過UL就會造成碘中毒,發生碘中毒的概率取決于超過UL的程度、持續時間和機體狀態。一般認為,在UL水平之下,隨著碘攝入量的增加,碘缺乏的風險越來越低。根據中國營養學會制定的中國居民膳食碘參考攝入量,4-6歲、7-10歲、11-13歲兒童每日碘安全攝入范圍分別為90-200微克、90-300微克、110-400微克;14-17歲青少年每日碘安全攝入范圍是120-500微克;普通成年人是120-600微克;孕婦是230-600微克,乳母是240-600微克。 如果不是生活在高水碘地區,這些人群一定要通過碘鹽來補充碘。如果不吃碘鹽,肯定是達不到,比如正常成年人是120微克,水中來源是10微克,食物中來源是60微克,這算是高的,你才達到70微克,離120微克的值還差好幾十,所以必須從碘鹽中獲取碘。因此,總體上,凡是在碘缺乏地區,或者每升水低于10微克碘這樣一個地區,還是要堅持食鹽加碘這樣一個政策,要吃碘鹽。
            主持人:對于您剛才提到的普遍食鹽加碘的政策以及碘與甲狀腺疾病的關系,接下來我們想請教一下內分泌與代謝病方面的專家單忠艷主任,目前我國甲狀腺疾病的患病情況如何呢?
            單忠艷:像剛才兩位專家所說的,碘是甲狀腺激素合成的原料,碘攝入量和甲狀腺疾病密切相關。碘缺乏能夠導致單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能減退癥,對于胎兒和嬰幼兒會導致克汀病。剛才兩位專家都提到了我們國家為了消除碘缺乏病,在1995年實施了普遍食鹽加碘政策。從1995年到現在已經過去了20多年,大家也非常關心我們國家在實施了普遍食鹽加碘政策之后,甲狀腺疾病如何呢? 在這個問題上,我們國家在2014年,原國家衛生部科教司委托中國醫科大學附屬第一醫院內分泌研究所滕衛平教授牽頭,帶領中華醫學會內分泌學分會作了一個項目,這是原衛生部科教司的公益性行業基金。這個項目的目的就是要在全國31省市做碘與甲狀腺疾病的流行病學調查。調查在2017年已經完成,共調查了年齡超過18歲的成人將近8萬人,在每一個省都選擇了一個城市和一個農村,這個研究也是中國第一個覆蓋31省市的碘攝入量和甲狀腺疾病的調查。
            單忠艷:通過這個調查,我們可以看到,無論是學齡兒童還是我們所調查的成人,碘營養狀態都是適宜的。比如說兒童平均尿碘濃度是在199μg/L,而成人的平均尿碘濃度是在177μg/L,根據WHO的標準,無論是兒童還是成人,碘營養狀態都是適宜的。 我們這個調查還發現,學齡兒童的甲狀腺腫和成人甲狀腺腫的患病率分別是3.5%和1.17%,這兩個數字也提示碘攝入量是充足的。另外,我們這個調查還發現,家庭碘鹽的濃度是每公斤食鹽22毫克,碘鹽的覆蓋率達到95%。上面的數據都提示,我們國家居民的碘營養狀況是適宜的。 通過這個調查我們也獲得了甲狀腺疾病的患病率。甲狀腺疾病是一組疾病,包括了甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫、甲狀腺結節和甲狀腺癌。但是我們這個流行病學調查,沒有甲狀腺癌的數據。我們發現,目前我們國家臨床甲狀腺功能亢進癥,就是平時所說的甲亢的患病率是0.78%,亞臨床甲狀腺功能亢進癥,也就是常說的亞臨床甲亢,患病率是0.44%,而臨床甲狀腺功能減退癥就是臨床甲減的患病率只有1%,亞臨床甲減患病率近13%。甲狀腺疾病還有一個評估指標就是甲狀腺自身抗體的陽性率,這里包括甲狀腺過氧化物酶抗體陽性率和甲狀腺球蛋白抗體陽性率,這兩個抗體陽性率基本在10%左右,甲狀腺結節患病率是20.4%。 通過上述的流行病學調查結果我們可以看到,我們國家目前甲狀腺疾病的患病率應該是處于比較平穩的狀態。像臨床甲亢、亞臨床甲亢和臨床甲減的患病率基本上是和以前一樣,或者是略有所降低。
            主持人:謝謝單主任。我們看到網友“田野”的提問,想知道碘對甲狀腺究竟會產生什么樣的影響?
            單忠艷:碘對甲狀腺的影響其實是很多的。甲狀腺是一個非常重要的內分泌腺體,甲狀腺最主要的功能就是合成和分泌甲狀腺激素,甲狀腺激素多了,就得甲亢;甲狀腺激素少了,就得甲減。而甲狀腺激素合成的原料就是碘。甲狀腺激素包括兩個成份,一個叫T3,又叫三碘甲腺原氨酸,另外一個是T4,叫甲狀腺素,也有人管它叫四碘甲腺原氨酸。顧名思義,一個T3分子包含了3個碘離子,而一個T4的分子包含了4個碘離子,所以,碘和甲狀腺激素的合成是密切相關的。 在這里可以做個類比,把甲狀腺比做一個工廠,它生產的產品就是甲狀腺激素,而生產產品所需要的原料就是碘。所以,碘和甲狀腺激素是密不可分的。如果生產甲狀腺激素的原料也就是碘缺少的話,合成的甲狀腺激素不夠,就會出現甲減,胎兒或嬰幼兒就會出現克汀病。另外,因為合成甲狀腺激素的原料碘減少、甲狀腺激素減少,工廠為了能夠合成更多的產品—-甲狀腺激素,就要擴大規模,這樣,就導致了甲狀腺腫大。剛才楊老師提到了,碘缺乏會導致甲狀腺腫。但是如果在缺碘地區補碘的話,會產生一過性的甲狀腺功能亢進癥,這在國外的文獻已經有報道,就是在缺碘地區補碘,會在補碘之后的三年到五年,出現一過性的甲狀腺功能亢進癥的增多,這種情況考慮跟補碘有關,但是這種情況常在缺碘地區補碘之后發生。
            單忠艷:另外,急性的大量的碘攝入,會導致一過性的甲狀腺功能減退癥。還有一種情況是慢性碘過量,慢性碘過量可能會導致亞臨床甲減患病率的增高。這種增高考慮和TSH水平升高有關。亞臨床甲狀腺疾病和促甲狀腺激素(TSH)水平的變化有關。TSH增高,而甲狀腺激素正常,就是T3、T4正常,叫做亞臨床甲減。如果長期的慢性的碘過量的話,可能會導致TSH水平的增高,進而導致亞臨床甲減患病率增高。這種情況在國外也是有報道的。比如說在韓國,韓國是一個碘攝入量高的國家,他們也發現,長期的慢性碘攝入量增加,會導致TSH水平的增高。到目前為止,TSH單純的升高,也就是說出現了亞臨床甲減,它的危害到底有多大?目前還沒有定論,所以還需要進一步的研究。
            主持人:謝謝單主任。下面這個問題想問一下劉所長。我們看到網友“袋袋”和“藍天”問,我們國家現在還缺碘嗎?具體有哪些地方還缺碘? 
            劉鵬:針對這個問題,我們國家在2017年-2018年開展了具體的調查,現在我把調查結果的具體情況向大家介紹一下。 首先這次調查的目的是要了解全國生活飲用水水碘的分布情況,另外,也為了進一步落實我國因地制宜、分類指導、科學補碘防治策略。2017年-2018年,在國家衛生健康委部署下,組織全國31個省、自治區、直轄市以及新疆生產建設兵團開展了調查。調查分為兩個階段,首先第一階段,就是在全國鄉一級開展調查,一共調查了40325個鄉,分布在2936個縣里。第二個階段是在水碘大于10μg/L的鄉開展了以村為單位的水碘調查,在5949個鄉中調查了124938個村,調查的樣本量是非常大的。
            劉鵬:第一階段有幾個主要的結果:首先是在國家層面上,全國的水碘中位數是3.4μg/L,是比較低的,在10μg/L以下。省級水平上,所有省的水碘都是在10μg/L以下,其中河南、山東、江蘇、內蒙古、寧夏、海南、山西、天津和廣東水碘中位數是在5μg/L以上,分別是9.6μg/L、9.2μg/L、7.3μg/L、6.7μg/L、6.4μg/L、6.0μg/L、5.5μg/L、5.1μg/L、5.1μg/L;還有幾個省水碘更低,在2μg/L以下,分別是貴州、青海、重慶和云南,他們的水碘中位數分別是1.8μg/L、1.7μg/L、1.5μg/L和1.3μg/L。 縣級水平上,在31個省份和新疆生產建設兵團一共檢測了2936個縣的水碘,以各縣級水碘值計算,全國縣級水碘中位數為3.6μg/L,其中2498個縣水碘中位數是在10μg/L以下,占到了85.1%。336個縣水碘中位數在10-50μg/L之間,占11.4%。還有41個縣水碘中位數在50.1-100μg/L之間,占到1.4%。53個縣水碘中位數在100.1-300μg/L之間,占1.8%。還有8個縣水碘中位數是在300μg/L以上,占0.3%。 鄉級水平上,我國鄉級水碘中位數是3.4μg/L,其中有33716個鄉水碘中位數在10μg/L以下,占到了83.6%;5559個鄉水碘中位數在10-100μg/L之間,占13.8%;1050個鄉水碘中位數大于100μg/L,占2.6%。這是第一階段鄉級調查的主要結果。
            劉鵬:第二階段,就是村級調查。在水碘中位數大于10μg/L的鄉調查了村級的水碘情況,村級的水碘中位數是25.6μg/L,其中有21271個村水碘含量在10μg/L以下,占到17.0%。78350個村水碘含量在10-100μg/L之間,占62.7%,還有25317個村的水碘含量大于100μg/L,占了20.3%。 調查總體的結論是,我們國家大部分地區外環境水碘含量都比較低,只有3.4μg/L。其中83.6%的鄉水碘含量在10μg/L以下,這個比例是非常大的。11.8%的鄉水碘含量是在10-50μg/L之間,2.0%的鄉水碘在50.1-100μg/L之間。同時部分省份存在水源性高碘地區,全國2.6%的鄉水碘含量在100μg/L以上,但是即使在這些水碘含量大于10μg/L的鄉中,也存在著一定比例的碘缺乏村,所占的比例是17%,高水碘村比例只占20.3%。
            主持人:謝謝您。我們看到媒體經常提到高碘地區,到底哪里是高碘地區?高碘地區也需要吃碘鹽嗎?
            劉鵬:首先要說的是我國是首先發現水源性高碘地區的國家,最早發現水源性高碘地區是在1978年,在河北省黃驊縣沿海地區的一些漁民中發現高碘性甲狀腺腫的流行。其后我們開展了一系列的調查,共在13個省份發現了水源性高碘地區。 2005年,在中央補助地方公共衛生專項資金的支持下,中國疾病預防控制中心地方病控制中心組織開展了全國水源性高碘地區和高碘病區的調查,結果在山東、山西、河南、河北、江蘇、安徽、北京、天津、內蒙古、福建和新疆11個省份共129個縣發現了高碘水井;其中在河南、山東、河北、安徽、江蘇、天津、山西、內蒙古和北京9個省份的109個縣735個鄉發現了水源性高碘地區和高碘病區。生活在高碘地區和高碘病區的省威脅人口有3098萬人,威脅人口數量比較大。2010年,陜西省衛生廳確定了富平縣劉集鎮為高碘病區。2013年廣東省疾控中心發現鑒江流域5個縣14個鄉鎮的18個自然村水碘含量超過150μg/L。 2005年水源性高碘地區和高碘病區的調查之后,各省份陸續在高碘地區和高碘病區開始停供了碘鹽。近幾年,我國水源性高碘地區的監測結果發現,我國高碘地區未加碘食鹽率已經達到了90%以上。2017年未加碘食鹽率是94.5%。北京、福建、內蒙古、新疆和陜西針對高碘地區進行了改水,這幾個省份的高碘地區已經全部落實了改水任務,其他省份也利用各種改水工程進行了改水。
            劉鵬:同時,2016年,我們國家修訂了《水源性高碘地區和高碘病區的劃定》標準,這個標準主要修訂的內容有兩條,第一是將原來劃定單位由鄉改為行政村,使我們劃定范圍更加精細。第二是將高碘地區劃定的水碘值由150μg/L調整為100μg/L。根據調整后的標準,2017年我國生活飲用水水碘含量調查顯示,如果是以縣為單位,全國有2.1%的縣,也就是61個縣水碘中位數是大于100μg/L的。如果以鄉為單位,全國有2.6%的鄉,也就是1050個鄉的水碘中位數是大于100μg/L,如果以村為單位,全國25317個行政村水碘中位數大于100μg/L。 我國生活飲用水水碘中位數大于100μg/L的61個縣主要分布在8個省,其中包括河北省21個縣、山東省14個縣、河南省11個縣、安徽10個縣、江蘇2個縣,天津、山西、湖南各1個縣。鄉級水碘中位數在100μg/L以上的1050個鄉分布在11個省份的159個縣,分別為河南276個鄉,山東248個鄉,河北221個鄉,安徽186個鄉,江蘇51個鄉,天津20個鄉,山西15個鄉,陜西15個鄉,湖南10個鄉,內蒙古7個鄉,廣西1個鄉。
            劉鵬:第二階段在鄉級水碘中位數大于10μg/L的村級調查中,水碘含量在100μg/L以上的村主要分布在河北、安徽、河南、山東、天津、江蘇、山西、陜西、廣西、內蒙古、廣東、新疆生產建設兵團、甘肅、新疆、吉林、江西、黑龍江、湖北、湖南和遼寧20個省份的266個縣,其中河北、安徽、河南、山東、天津和江蘇所占比例相對較高,分別為34.1%、33.5%、28.8%、23.6%、19.8%和15.7%,其他省份均在5%以下。水碘含量大于300μg/L的村分布在河北、江蘇、山東、天津、安徽、山西、河南和陜西8個省,比例分別為8.9%、7.7%、6.9%、6.5%、2.2%、1.8%、0.9%和0.1%。 與2005年相比,本次鄉級調查新發現了3個。宏兾、湖南和廣西,以及50個縣存在高碘鄉,北京改水之后沒有再發現高碘鄉。第二階段在水碘中位數大于10μg/L的鄉以村為單位的調查中,除了河南、山東、河北等11個省份外,還有9個省份發現了散在的高碘村,包括廣東、甘肅、新疆、吉林、江西、黑龍江、湖北、新疆生產建設兵團和遼寧。這些水源性高碘地區主要分布在黃河泛濫地區,包括部分沿海地區,主要是渤海灣和黃淮沿海,以及山西大同盆地和太原盆地,還有一些是散在的地區。其中黃河泛濫地區涉及的面最廣,呈蝶形分布。 由于本次水碘調查覆蓋了全國所有的鄉以及水碘在10μg/L以上鄉的所有行政村,并且劃定標準中飲用水碘含量由大于150μg/L改為大于100μg/L,因此本次調查后,水源性高碘地區分布的省數、縣數、鄉數以及受威脅人口數均比以往有所增加。
            劉鵬:下一步將按照新標準重新劃定水源性高碘地區和病區,加強鹽業市場的管理,保證未加碘食鹽供應。同時推進降碘改水措施。開展高碘危害的健康教育,動員群眾自覺選用未加碘食鹽。本次調查還發現,水碘中位數在100μg/L以上的鄉中有370個鄉是集中供水地區,對于這些集中供水的地區,我們也要進一步推動改水措施的落實。 需要特別說明的是,隨著我們國家地方病防治專項三年攻堅項目的開展,有的省份已經在高碘地區落實了改水工程,各省的鄉和村級的水碘數據都將持續的更新,以鄉和以村為單位的水碘數據要以省級公布的結果為準。
            主持人:謝謝劉所長,網友“成成”還問,我們國家有沒有既不缺碘也不高碘的地方?這樣的地方需要補碘嗎?
            劉鵬:在2017年至2018年的全國生活飲用水水碘含量調查結果中,我們發現了一部分地區的水碘中位數是介于10-100μg/L之間的地區,這一部分地區共有377個縣,占12.8%,水碘中位數位于這一范圍內的縣占總縣數比例比較高的省份是河南、山東、內蒙、陜西、山西、寧夏和江蘇,比例分別占到了38.2%、35.8%、29.8%、29.1%、25.2%、21.7%和21.4%,其他的省份都在20%以下。水碘中位數處于這一范圍的鄉共有5559個,占的比例是13.8%。鄉級水碘中位數處于這一范圍的鄉占總鄉數比例較高的省份集中在河南、山東、天津、寧夏、內蒙古、江蘇、陜西、山西和安徽9個省,占20%以上。水碘處于10-100μg/L范圍的地區主要分別在缺碘和高碘之間的過渡地帶,比如說河南、山東、天津等省份,都是呈散點狀或者小片狀分布。
            劉鵬:水碘介于這一范圍的地區如何界定,如何劃分在這一范圍內的地區哪些是“適碘”地區,哪些是“缺碘”地區,這是我們亟待解決的問題。2017年,根據國家衛生健康委辦公廳下達的關于2018年衛生標準修訂項目計劃的通知,我們啟動了“適碘地區劃分”標準項目,中國疾病預防控制中心地方病控制中心聯合6個省份,一共7家單位共同起草了這樣一個標準,提出了《碘缺乏地區和適碘地區的劃定標準》,目前這個標準已經通過了標委會的評審,正在報批過程中。在這個標準中,適碘地區的劃定范圍確定為居民飲用水水碘大于等于40μg/L、小于等于100μg/L,這一范圍的地區劃定為適碘地區。居民飲用水水碘小于40μg/L,劃定為碘缺乏地區。這個標準出臺之后,結合原來的兩個標準,就可以把我國明確的劃分為哪些地區是碘缺乏病病區、碘缺乏地區、適碘地區、水源性高碘地區以及水源性高碘病區。 總之,我們國家要繼續堅持以普遍食鹽加碘為主的防控策略,按照因地制宜、分類指導和差異化干預,科學和精準補碘原則,在碘缺乏病病區和碘缺乏地區,保證合格碘鹽供應;在適碘地區供應碘鹽或未加碘食鹽,在水源性高碘地區和高碘病區供應未加碘食鹽,同時落實降碘改水措施。
            主持人:謝謝劉所長,接下來想請教一下楊曉光教授。生活在沿海地區的居民日常食用海產品比較多,是不是他們就不用吃碘鹽了呢?
            楊曉光:這個問題提出很多次了,總的來說,相對于陸生的動植物來講,海產品碘含量是比較高,但實際并不是像我們想象的那么高,只有海帶、紫菜含量是非常高的,比如每百克紫菜碘含量高達4320微克,每百克鮮海帶碘含量為2950微克,每百克海苔碘含量為2430微克。而沿海地區人們經常吃的魚蝦類碘含量并不是特別高,一般每百克可食部分的碘含量在10-40微克,如每百克平魚碘含量為7.7微克,每百克鱸魚碘含量為7.9微克,每百克銀鯧魚碘含量為10.9微克,每百克魷魚碘含量為12.3微克,每百克小黃魚碘含量為15.6微克,每百克基圍蝦碘含量為16.1微克,每百克帶魚碘含量為40.8微克,每百克扇貝碘含量為48.5微克。 雖然沿海地區攝入海產品比較多,但基本上是動物性海產品。和內地居民相比,每天可以從食物中攝入的碘比內地人可以多攝入20-40微克。不食用碘鹽,成人每日的碘攝入量一般是50-80微克,和120微克相比還有比較大的差距。還是應該吃碘鹽。這是從我們攝入碘的水平來計算。
            楊曉光:另外,從碘營養狀況來講,比如說對尿碘的監測。2009年,中國疾病預防控制中心地方病控制中心和中國疾病預防控制中心營養與健康所在福建、上海、浙江、遼寧4。ㄊ校╅_展的沿海地區居民膳食碘營養狀況調查結果顯示:上海、遼寧、浙江和福建成年人、哺乳婦女和兒童的尿碘含量均在100-250μg/L之間,說明這些地區人群碘營養狀況總體上是適宜和安全的;但上海、浙江沿海城市、福建沿海城市和農村妊娠婦女尿碘含量分別為131μg/L、140μg/L、130μg/L和109μg/L,都低于國際組織推薦的標準150μg/L,屬于輕度碘營養缺乏。2015年國家食品安全風險評估委員會再次對上海、浙江和遼寧沿海地區居民碘營養狀況進行了評價,也得到了類似的結果。雖然,沿海地區生產海帶、紫菜等富碘食物,但當地居民食用頻率和食用量都較低,沿海地區居民膳食中的碘大部分來自于加碘食鹽。如果沿海地區居民食用未加碘食鹽,其大部分居民碘攝入量就會低于國際組織和我國推薦攝入量,發生碘缺乏的風險很大。因此在沿海地區,還是應該吃食鹽加碘。
            主持人:謝謝。我們看到網友“準媽咪”問:懷孕了要吃孕婦專用碘鹽嗎?
            楊曉光:這個問題首先要看你買的鹽碘含量,就是碘的含量是多少。2012年起,我們國家頒布了新的食鹽加碘的標準,規定加碘食鹽中碘含量的平均水平(以碘元素計)為20mg/kg-30mg/kg。各地衛生行政機構根據當地人群碘營養狀況選定當地加碘食鹽的碘含量。目前,為居民提供的碘鹽有三種情況:陜西、海南、湖北、廣西、江西、安徽、云南、山西、江蘇、福建、內蒙古、山東、浙江、吉林14個省、自治區選擇的加碘食鹽濃度為25mg/kg;四川、甘肅、貴州、青海、湖南、重慶、河南、寧夏、西藏、天津、上海、新疆、12個省、市、自治區及新疆生產建設兵團選擇的加碘食鹽濃度為30mg/kg;黑龍江、遼寧、河北、北京、廣東5個省、市選擇25mg/kg和30mg/kg兩個濃度的加碘食鹽,其中25mg/kg加碘食鹽供一般人群食用,30mg/kg供妊娠婦女、哺乳婦女等特需人群食用。由于新的規定,打破了食鹽專營,實際你可以買到不同水平的鹽。作為一個家庭來講,如果你買的是30毫克的鹽和我們孕婦的鹽也是一個水平,那就沒有差別了。但是如果你是買的每公斤25毫克這樣一個鹽,和孕婦每公斤30毫克,每公斤差了5毫克,如果按照全國平均鹽的攝入量差不多是10克左右計算,每克鹽多5微克,10克的鹽就是多含50微克的碘,實際我們吃進去還有一個損失,就是我們鹽在烹調的過程中,損失率大約是20%左右。所以,吃的是30毫克的孕婦碘鹽,如果每天吃10克鹽可多攝入40微克的碘。一般情況下,我們家庭里實際不能孕婦專門吃一種鹽,其他人又吃另一種鹽,實際做飯的時候是沒有分開,大家都吃一個菜。我們要掌握的一個基本原則就是,要保證家庭每個成員攝入的碘要達到推薦量又不過量,也就是正好合適,不多也不少。
            楊曉光:不多不少這個水平是在哪呢?根據中國營養學會制定的中國居民膳食碘推薦攝入量,1-10歲兒童平均每日碘攝入量為90微克,普通成年人平均每日碘攝入量為120微克,而孕婦則平均每日碘攝入量為230微克,乳母平均每日碘攝入量為240微克,是普通成年人的2倍。要滿足家庭成員所有人的需要量,比如說成年人,一定要滿足孕婦碘的攝入量。我們吃什么鹽呢?就和你攝入鹽的量有關系。假設一個家庭中有1個5歲兒童,有孕婦,還有其他成年人,是選擇碘含量為25mg/kg的普通碘鹽,還是選擇碘含量為30mg/kg的孕婦專用碘鹽,還與鹽的攝入量有關。根據全國營養調查資料,除去食鹽中的碘,成年人每日平均從食物本身及飲用水中攝入的碘為30-60微克,如果成年人平均每日從食物本身及飲用水中攝入的碘按40微克計,5歲兒童從食物本身及飲用水中攝入的碘按30微克計,其他所需的碘要來自碘鹽。如果這個家庭成年人平均每日食鹽攝入量為10克,兒童平均每日食鹽攝入量為6克,選擇碘含量為25mg/kg的普通碘鹽,也可以滿足碘需要量最高的孕婦所需,10克碘含量為25mg/kg的普通碘鹽,含有250微克碘,經烹調損失后還可以提供200微克碘,加上每日從食物和飲用水中攝入的40微克,達到240微克;同時,5歲兒童從6克碘含量為25mg/kg的普通碘鹽中可攝入120微克碘,加上每日從食物和飲用水中攝入的30微克,每日碘的攝入量為150微克,即可滿足其需要量(90微克),又沒有超過其200微克最高可耐受水平。如果選擇碘含量為30mg/kg的孕婦專用碘鹽,則孕婦及成年人平均每日碘攝入量為280微克,5歲兒童平均每日碘攝入量為174微克,也均在適宜水平。
            楊曉光:但如果這個家庭成年人平均每日鹽的攝入量較低,選擇碘含量為25mg/kg的普通碘鹽,對孕婦來說,存在攝入不足的風險。假設這個家庭成年人平均每日鹽的攝入量為8克,5歲兒童每日鹽的攝入量為4.8克,孕婦及成年人平均每日碘攝入量為200微克,5歲兒童平均每日碘攝入量為126微克,孕婦存在碘缺乏的風險。因此,應該選擇碘含量為30mg/kg的孕婦專用碘鹽,這樣,孕婦及成年人平均每日碘攝入量為232微克,5歲兒童平均每日碘攝入量為145微克。都在適宜范圍。 但是如果你吃鹽再少,比如低于7克了,即使吃孕婦碘鹽,孕婦實際攝入也是200微克多一點,還沒有達到230微克,這個時候除了吃孕婦碘鹽以外,還要經常吃一些含碘高的食品,比如海帶、紫菜,這樣才能滿足孕婦的需求。
            主持人:謝謝楊教授。下面這個問題想問一下單忠艷主任。我們看到網友對甲狀腺的問題非常關注,網友“妖風”問,現在體檢時發現甲狀腺結節的人越來越多了,這和食鹽補碘或者缺碘有關嗎?甲狀腺癌和食鹽補碘或者缺碘有關嗎?
            單忠艷:這是大家普遍關心的問題。甲狀腺結節和甲狀腺癌現在的發病率明顯增加,是一個不爭的事實。但是我們需要注意的是,這種狀況不僅是中國這樣,其他國家也這樣。不僅是實施普遍食鹽加碘的國家如此,沒有實施普遍食鹽加碘的國家也是如此。既然是這樣,就需要我們思考,到底甲狀腺結節和甲狀腺癌是不是和補碘有關。 根據我們歷次的碘營養和甲狀腺疾病調查的結果,我們發現,甲狀腺結節的患病率確實是有所增加。從1999年的10%左右增加到現在的20%左右。但是,從流行病學橫斷面的調查我們發現甲狀腺結節的患病率和碘攝入量呈負相關,碘攝入量多的時候,甲狀腺結節的患病率是下降的,所以,目前為止,如果把甲狀腺結節的患病率增高歸咎于碘攝入量增多的說法,依據是不充分的。另外,根據國內外的文獻,我們也可以看到,大家普遍認為,甲狀腺結節發病率增加的原因來自于兩個增加,一個增加是現在使用的超聲儀器敏感性增加,以前的儀器可能發現一個厘米的結節,但是現在的儀器可以發現兩個毫米的結節。另外一個增加,就是篩查頻度的增加。
            單忠艷:另外一個大家非常關心的問題就是甲狀腺癌和碘的關系。甲狀腺結節中有5-10%的結節是甲狀腺癌。根據我們國家腫瘤登記中心的報告,最近幾年,我們國家甲狀腺癌以每年20.1%的速度增加。碘與甲狀腺癌之間的關系是什么呢?目前可以明確的是,碘營養和甲狀腺癌的病理類型有關。碘缺乏更容易導致惡性程度比較高,像濾泡型甲狀腺癌和惡性程度很高的未分化型甲狀腺癌患病率的增加。而碘充足會讓低度惡性的乳頭狀甲狀腺癌患病率增加,這是比較明確的。我們國家也有學者分析了從1992年-2009年我們國家實施普遍食鹽加碘政策之前和之后甲狀腺癌手術病理類型,同樣發現,在普遍食鹽加碘之后,乳頭狀甲狀腺癌,這是一個低度惡性的甲狀腺癌,占比是增加的。在實施普遍食鹽加碘之前,乳頭狀甲狀腺癌的占比只有60%左右,但是在實施普遍食鹽加碘之后,低度惡性的乳頭狀甲狀腺癌的占比接近90%,而濾泡型甲狀腺癌所占的比例下降,特別是惡性程度更高的未分化型甲狀腺癌所占的比例在補碘之后更低。
            單忠艷:另外一個大家也關心問題是,碘攝入量是不是和現在的甲狀腺癌發病率增高有關?如果根據國內外流行病學調查的結果分析,到目前為止,我們并沒有看到甲狀腺癌和碘攝入量兩者之間的相關性。我們舉兩個例子,一個例子是在瑞典,瑞典是一個碘充足的國家,從上世紀70年代到90年代,也就是從1970年-1998年,在這個時間段,瑞典居民碘營養始終處在平均尿碘中位數在98-124μg/L之間,是一個碘適宜的范圍。但是瑞典女性乳頭狀甲狀腺癌的發病率增加了25%。再看看我們國家,我國在1995年實施普遍食鹽加碘,在實施普遍食鹽加碘之后,有一段的時間,居民的碘攝入量是多的,但是后來逐漸下降。從1995年到2007年,我國居民的平均尿碘中位數是逐漸下降的,但是,甲狀腺癌的年發病率卻在逐漸升高。所以,從流行病學調查的角度來看,并沒有發現甲狀腺癌和碘攝入量之間的相關性。為什么會出現甲狀腺癌發病率的增高呢?這也可能和我們前面提到的兩個增加有關,一個是超聲的敏感性、分辨率增加,另一個就是居民對甲狀腺結節的篩查的頻度增加。
            主持人:謝謝單主任,F在患有甲狀腺疾病的人很多,對于已經患有甲狀腺疾病的患者,如何指導他們合理補碘呢?
            單忠艷:這個問題也是我們在臨床中經常被甲狀腺疾病患者問到的問題。剛才提到,甲狀腺疾病是一組疾病,包括甲亢、甲減、甲狀腺抗體陽性、甲狀腺腫、甲狀腺結節和甲狀腺癌,所以我們要分別對待。 對于甲亢的病人來說,因為甲狀腺功能已經亢進了,碘是甲狀腺激素合成的原料,在這樣狀態下我們就應該減少碘的攝入,這樣,才有利于甲亢的控制。所以,甲亢的患者,我們要限碘。 對于甲減的病人,甲狀腺功能是減退的,激素合成是減少的,所以,即使補充碘,甲狀腺也不能夠很好地利用碘,所以,對于甲減的病人就沒有必要限制碘的攝入。 甲狀腺炎的病人,我們臨床診斷甲狀腺炎,就是要看甲狀腺自身抗體:甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體,這兩個抗體增高,可能會和甲亢、甲減相關聯。如果出現甲亢我們就按照甲亢來對待,如果出現甲減就按照甲減對待。但是還有一種人群,他們的甲功是正常的,只有抗體增高,對于這樣的人群,我們的建議是適當地限碘,要保證碘的攝入量合適。因為如果過量的補碘,會使甲狀腺功能正常的單純抗體陽性的人群出現甲狀腺功能異常的危險性增加。所以,對甲狀腺功能正常的單純抗體陽性的人群,我們可以建議繼續吃碘鹽,但是,要適當地限制含碘豐富的食物,比如說楊老師剛才提到的海帶、紫菜、海苔。
            單忠艷:甲狀腺腫的病人,甲狀腺腫和碘之間的關系是呈U型的,碘缺了會導致甲狀腺腫,碘多了也會導致甲狀腺腫。剛才劉教授已經提到這個問題了。對于甲狀腺腫的病人,我們要查找原因,如果缺碘我們要建議補碘,如果碘攝入多了,我們要建議適量的限碘。 甲狀腺結節的患者,剛才提到,碘缺乏會導致甲狀腺結節的患病率增多。如果對一個良性的甲狀腺結節,我們建議保證碘營養適宜,不要碘缺乏。如果要是甲狀腺結節出現了自主功能,也就是能夠自主合成甲狀腺激素,導致了甲亢,這個時候就要限制碘的攝入。這和甲亢對于碘攝入的建議是一致的。 最后就是甲狀腺癌,剛才也提到,從流行病學角度來說,并沒有發現碘攝入量和甲狀腺癌的關系,所以對于甲狀腺癌的病人,可以不用限制碘的攝入。但是如果甲狀腺癌的病人做了甲狀腺的手術,需要做放射性碘治療,在放射性碘治療之前,嚴格限制碘的攝入。
            主持人:謝謝您。最后有一個問題想請教劉鵬所長。網友“豆豆吃豆豆”問,有沒有權威的書籍或者網站推薦?
            劉鵬:如果提到權威的書籍,我最先想到的是2018年官方發布了《中國居民補碘指南》,這是由中華醫學會地方病學分會、中國營養學會和中華醫學會內分泌學分會,三個學會在國家衛生健康委的組織下共同完成的一本書。在這本書里針對我們網友關心的各種問題都予以了解答,包括在不同的地區,怎么樣去補碘;對于不同的人群,包括特需人群怎樣補碘;以及甲腺疾病患者應該吃什么樣的鹽,怎樣補碘,都有明確的說法。希望網友有機會關注一下這本書。 針對我們有哪些網站予以推薦問題。首先我們要推薦的就是國家衛生健康委的官方網站。大家都知道,今年第26個5.15全國防治碘缺乏病日馬上就要到了。在這一期間,國家衛生健康委的網站上也會推出相關的內容,包括今年的主題、宣傳畫以及今年的“一圖讀懂水碘報告”。除了這個網站之外,也希望大家能夠關注我所在的中國疾病預防控制中心地方病控制中心的微信公眾號——“中國地方病防控”,以及我們營養學方面和內分泌學方面相關的網站和書籍。同時,在5.15期間,各省的衛生健康部門以及疾控部門都會推出相應的一些宣傳內容,也希望大家能夠關注這些內容,了解更多關于碘缺乏病的防治知識。
            主持人:謝謝劉所長。非常感謝三位專家的精彩發言。相信通過今天的在線訪談節目,網友們可以對我國的碘缺乏病防治工作、碘營養攝入等相關知識有了更多的了解。因為時間關系,本期訪談到此結束。再次感謝專家們的參與。


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